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　全国健康保険協会（協会けんぽ）様にご加入の方は、下記項目もご記入ください。

　　・会社様名称　　
　　・保険者番号　　
　※健康保険証下部にある8桁番号
　　・保険証記号　　
　　・保険証番号　　

被保険者（本人） 被扶養者（家族）

人間ドックや健康診断など、受けたい内容を詳しくご入力ください。

（例）人間ドック、胃バリウム検査、子宮がん検査
協会けんぽの一般健診、胃バリウム検査、乳がん検査
会社に入職する際の健康診断を受けたい　　　　　　　　　
など

希望日1　

希望日2　

希望日3　

（希望日3つまでご入力ください。日曜祝日を除く）

※時期、検査内容によってはご予約がとりづらいこともあり、ご希望に添えない場合もございます。